Inschrijven - Huisartsenpraktijk Poelpolder

Na het invullen van onderstaande gegevens wordt er door de assistente contact met u opgenomen. Mensen wonend in Lisse en Lisserbroek, kunnen zich inschrijven voor de huisartsenpraktijk.

Inschrijven

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man

Vrouw

Adres *

Postcode *

Plaats *

Gezinslid (optioneel)

Een gezinslid is al patiënt bij Huisartsenpraktijk Poelpolder.

Volledige naam gezinslid (optioneel)

Adres en plaats gezinslid (optioneel)

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Bugerservicenummer *

Naam vorige huisarts *

Plaats vorige huisarts *

Hiermee bevestig ik mijn inschrijving bij Huisartsenpraktijk Poelpolder aan de Vivaldistraat en geef ik hen toestemming om mij uit te schrijven en mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts. *

Hiermee bevestig ik dat mijn medische gegevens beschikbaar stel via het Landelijk Schakelpunt. (www.volgjezorg.nl) *

Nee

Opmerking/bericht

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.